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Die gute Nachricht vorweg: Der Statistik zufolge haben Regressforderungen in den vergangenen Jahren abgenommen. Etwa noch rund ein Prozent beispielsweise der Hausärztinnen und -ärzte sind betroffen. Zudem gilt der Grundsatz »Beratung vor Regress«. Das heißt: Bei Auffälligkeiten erhält man eine individuelle Beratung und hat die Möglichkeit gegenzusteuern.

Doch wann kommt es eigentlich zu Regressforderungen? Grundsätzlich sind alle Beteiligten des Gesundheitswesens dazu angehalten, sparsam mit ihrem Mitteln umzugehen. Hier gilt das Gebot der Wirtschaftlichkeit. Daher sind auch Vertragsärztinnen und -ärzte zur Wirtschaftlichkeit verpflichtet. Ihre verordneten Leistungen (zum Beispiel Arznei- und Heilmittel) müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Konkret bedeutet das Folgendes:

• Ausreichend sind Leistungen, wenn sie nach Umfang und Qualität hinreichende Chancen für eine Heilung bieten und einen Mindeststandard garantieren.
• Zweckmäßig sind Leistungen, wenn sie zur Herbeiführung des Heilerfolgs geeignet und hinreichend wirksam sind.
• Notwendig sind Leistungen, die unentbehrlich, unvermeidlich oder unverzichtbar sind.
• Wirtschaftlich sind Leistungen, wenn die gewählte Therapie im Vergleich zu anderen ein günstiges Verhältnis von Kosten und Nutzen aufweist.

Regressrisiko reduziert

Um zu gewährleisten, dass das Wirtschaftlichkeitsgebot eingehalten wird, kommt es zu gesetzlich vorgeschriebenen Wirtschaftlichkeitsprüfungen. Diese unterscheiden sich von Bundesland zu Bundesland. Zu den Prüfungsmethoden gehören zum Beispiel die Richtgrößenprüfung, die Durchschnittsprüfung oder die Prüfung nach Zielwerten. Konkrete Informationen dazu bieten die jeweiligen regionalen Prüfvereinbarungen, die zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und den Kassenärztlichen Vereinigungen getroffen werden.

Zur Veranschaulichung gehen wir hier näher auf die Richtgrößenprüfung ein, die in vielen Kassenärztlichen Vereinigungen durchgeführt wird. Überschreitest du die sogenannte Richtgröße signifikant (zum Beispiel um mehr als 25 Prozent), kann es tatsächlich zu Regressforderungen kommen, wenn die Überschreitung nicht mit Praxisbesonderheiten wie teuren onkologischen Arzneimitteln oder ähnlichem erklärt werden kann. Vor einer Regressforderung erhalten Betroffene aber auf jeden Fall eine Beratung, um eine Nachzahlung oder Honorarkürzung abzuwenden. Kommt es dennoch zu einer Regressforderung der Prüfungsgremien, muss dies innerhalb von zwei Jahren nach Ende des Jahres, das geprüft wird, geschehen.

Richtgrößen hatte der Gesetzgeber eingeführt, um den Ausgabenanstieg bei Arznei- und Heilmittel einzudämmen. Sie geben vor, für wie viel Geld eine Ärztin oder ein Arzt pro Quartal und Patient Arzneimittel beziehungsweise Heilmittel verordnen darf. Die Richtgrößen sind je nach Fachrichtung und Region unterschiedlich hoch. Wichtig ist, dass diese Richtgrößen in der Praxis aufsummiert betrachtet werden – wenn du also bei einem Patienten dein Durchschnittsbudget überschreitest, kannst du es bei einem anderen durch entsprechend geringere Verordnungen wieder ausgleichen.

Rückzahlungen vermeiden

Es gilt also einiges zu beachten. Die gute Nachricht: Die Kassenärztlichen Vereinigungen helfen dir und beraten dich dabei. Sie unterstützen dich bei deinen Verordnungen, geben beispielsweise Tipps zur Praxisführung, zur Plausibilitätsprüfung oder bieten mitunter spezielle Seminare oder Workshops an. Du findest zudem auf ihren Websites auch spezielle Ansprechpartner für deine Fragen. Mit der richtigen Beratung kannst du so eventuelle Regresse vermeiden und behältst den Kopf frei für die Behandlung deiner Patienten.

Beratungshilfe durch die Kassenärztlichen Vereinigungen

Auch auf der Seite der Kassenärztlichen Bundesvereinigung findest du Informationen zur Wirtschaftlichkeitsprüfung:
https://www.kbv.de/html/2949.php